No. 95 2016/07/20
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椰林會客室
不只是醫病──醫學倫理課程的教與學

文/王柔雅(本中心特約記者)

臺大醫學院醫學人文館

  冬日下午,走在台北市景福門旁的街道,難得露臉的陽光篩落樹梢,恰巧落在一座圓拱形建築上,將原本細緻溫柔的鵝黃色,照得更加鮮明。典藏著後文藝復興時期基調的建築,結合法式風情的浪漫,一不小心就讓人以為自己置身巴黎。仔細一看,柱上金黃色的匾額,幾個碩大的黑體字刻著:「臺大醫學院醫學人文館」。原來,這就是醫學系副教授──蔡甫昌老師每天上班的地方。

  1999 年,蔡甫昌老師自英國曼徹斯特大學攻讀醫學倫理哲學博士 (Ph.D. in Health Care Ethics) 回台後,便積極投入台灣的醫學倫理教育與相關醫療實務改革。目前任教於臺大醫學院社會醫學科與家庭醫學科,也是臺大醫院醫學研究部的主治醫師及臨床醫學倫理委員會的執行秘書,同時也是衛生署醫學倫理委員會委員,專長是醫學倫理學、家庭醫學與社區醫學。

蔡甫昌老師攝於研究室門外  提到醫師生涯執業七年後,卻毅然決然決定遠赴英國進修醫學倫理的原因,蔡甫昌老師說,這算是個人的興趣跟選擇。學生時代就對醫學倫理相關主題感興趣,但覺得當時並沒能接觸到較完整的課程。醫學倫理早年都以傳統式的大班授課,甚至曾經兩個年級一起上課,開學初,大三、大四將近 250 人一起擠進講堂聽課,成效有限。到了學期中後段,出席課堂的只剩稀稀落落的人群,蔡老師對此感到惋惜。在臨床執業幾年後,蔡老師依然對社會科學、倫理學、哲學保有相當的學習熱忱,不管是醫學倫理或生命倫理學,都是老師想繼續鑽研的領域,因此他決定出國深造,也希望在回國後將醫學倫理發展成重要的專業,交棒給台灣下一輩的年輕醫師。

  因此,身兼數職的蔡甫昌老師,雖然工作忙碌,仍盡力扮演好醫師和老師的角色。不僅繼續服務病患,也致力於台灣醫學教育改革,對於醫學倫理相關課程,更有自己一番獨特的見解與教學策略。

醫學倫理 當傳統觀念遇上新思維

  「學生上完十幾堂醫學倫理課,就真的能夠增進倫理道德嗎?」

  長久以來,醫學倫理課程面對不少這樣的質疑。正因為醫師的工作攸關人命,社會對於醫師的品德、醫術寄予厚望,也因此常以高標準、放大鏡來檢視醫師的執業品質和相關言行。然而,醫師對醫學倫理的認知是否就等於他的道德操守?醫學倫理課程真的能增進學生的道德操守嗎?

  「我的課本來就不是要增進學生的倫理道德。」談到如何回應外界質疑倫理課程成效的聲音時,蔡甫昌老師笑著這麼說,「基本上,我相信我的學生都是品學兼優的學生,用不著別人和他談論倫理道德。」

  其實,蔡老師這句話有更深的意涵。他接著解釋,把醫學倫理課程視為培養醫師個人倫理品德的教育,是過去對醫學倫理的舊思維。傳統觀念將醫學倫理視為一種守則、或是一種道德的標準,規範醫師什麼該做、什麼不該做。他比喻這套規範機制,就像棍子跟蘿蔔,萬一醫師違反規定就會遭到懲罰;做得好符合要求,便獲得獎勵表揚。

  蔡老師說,西方先進國家在過去的 30 年,對醫學倫理概念已經有比較大的變革。醫學倫理已呈現出應用倫理學的特色,具體而微地將道德推理運用在臨床判斷上,重視的是醫師臨床執業必須具備的專業素養跟技能,這包含三個層次:專業知識架構、倫理思辯技能與臨床實踐能力。幫助醫師在執業過程中,能妥善判斷醫療行為,做出最適當的決定,並具體實踐;若實踐上有困難的話,道德推理經驗也能輔助醫師,在醫療實務上做調整,縮小實然與應然間的差距。他認為,這些才是「臨床倫理與法律」這堂課希望傳達給學生的重要概念。

  蔡甫昌老師進一步說明,醫界也有其傳承的醫學倫理核心價值,學校應該讓學生在一進醫學院就能深刻感受到這股良好的氛圍,而不是倚靠單一課程,來培養學生的醫學倫理。

  「到大六才開始培養(醫學倫理),那就太慢了!」蔡老師說。

精緻化小班教學

  臺大醫學院 上課鐘聲響了,催趕著學生收起玩心準備上課。一走進教室,映入眼簾的竟是上百個人齊聚一堂的壯觀場面。這等光景,一般文理學院學生應該會覺得相當新奇有趣,但是對醫學院學生來說,這已經是家常便飯,再平常不過的事了。臺大醫學系一個年級,大約就有 120 左右的學生,學生密密麻麻的熱鬧場景,可想而知。

  人數眾多的上課環境,學生學習的品質究竟如何呢?臺大醫學院陸同學坦言,人數太多,同班同學相認可能都有困難,何況是老師要面對這麼多學生上課,一眼望去,實在很難知道誰有出席。

  有鑑於醫學院的大堂課人數眾多,老師無法顧及每個學生的學習,加上「臨床倫理與法律」這堂課需要大量的互動與討論,因此蔡甫昌老師改變傳統醫學倫理大堂課的教學方式,以每梯次約 24 人,分成兩組每組 12 人的小班教學授課。課程為期六周,一周上課兩次,總計 12 堂課,其中各個醫學倫理相關主題課程分別由各科熱心而權威的老師授課,期望帶給學生對臨床倫理更多元的認識。

專業知識與思辯能力 雙軌並行

  課程一開始,蔡老師安排半小時到一小時,學生上台報告時間。目的是希望督促學生在課前預習相關文獻教材,對課程有了知識性架構的先備了解後,上課討論能更有收穫。

  蔡甫昌老師半開玩笑的說:「我常跟學生講,你不要腦袋空空就要來找我討論,這樣我跟你就沒什麼好說的。」輕鬆的口吻中,不難聽出蔡老師對醫學倫理知識架構的重視。他認為,藉由閱讀文獻,學生能自發性的解決一些基礎問題,接下來對於較艱深的難題,才能激發出更多深刻的思考。...page...

  醫學人文館內展出魏火曜教授生平事蹟 接下來,臨床倫理與法律課程的重頭戲,便是課堂案例討論了。課程內容涵蓋 20 個主題,教材約有 100 多個案例,內容多半是蔡甫昌老師行醫 20 年,親身接觸的案例,或是老師整理的同事經驗與新聞時事相關案例。老師強調,案例討論的目的,一方面是希望訓練學生在短時間內,將各周閱讀的文獻資料與案例作結合,接軌理論概念與實務操作;並且透過同儕腦力激盪,達成多面向的思考。另一方面,也讓老師能即時掌握了解學生對課堂內容的反應,達到雙重的效果。

  目前在臺大醫院實習的崔同學表示,課堂的案例討論,老師通常會給一些新聞案例,讓學生分析、反應。問題可能是相當極端分歧,例如如何面對病人無理的要求?或是面對一些急重症患者,當患者已經腦死甚至沒有腦波反應時,醫師要判斷將持續提供維生系統多久?頻臨死亡邊緣的患者,生命價值可能不高了,應該繼續救治?還是建議捐贈器官救治其他生命?

  這些棘手的問題拿來問一般人,可能幾天甚至幾個星期、幾個月都無法做出決定。蔡老師指出,執業醫師可沒有這麼多時間可以考慮,下一個分秒都可能要做出攸關生死的抉擇,因此希望藉由課堂討論,在平時養成學生思辨的能力,面對生死關頭,才能臨危不亂,做出最適當的判斷。

期末拍攝短片 甜蜜的負荷

  除了平時課堂老師評分與簡單的期末考外,為了配合學生反應與增加教學的活潑度,蔡甫昌老師在學期末作業安排上做了些調整,讓學生可以自由選擇兩種方案,一是寫五千字左右的論文,二是 12 人一組,製作一部討論醫學倫理案例的短片,長度大約 15 分鐘。

  「學生一定是逃避文字的啊!期末大家都很忙,拍短片同學一組,感覺比較好玩啦。」臺大醫學系六年級的孫同學一邊搔搔頭,爽朗的笑聲中吐露出同學們的心聲。同班的崔同學也表示,大多數的同學還是選擇短片當作期末報告,也算是忙碌的期末中,一種新鮮的體驗。

  臺大醫學系六年級的陸同學,在期末短片中,滿足自己當導演的興趣。在片中亦導亦演,擔綱主演病人的角色,忙的不可開交。陸同學說,從構思劇本開始,就面臨不少挑戰。因為組內同學不想呈現太困難的內容,像白色巨塔中,高階醫師之間的爭權奪利,不是他們可以掌握的情況,因此開始朝向病房見習會遇到的問題。最後同學們協商出的短片內容,是一名患有愛滋病的病人到院看診的過程,從醫師診斷到告知病人病情、和病人及其家屬溝通配合治療、如何在病人的要求和專業照顧間取得共識等細節,都由同學集思廣益,合作催生這支期末短片。

  誰說醫學系學生只會念書?陸同學與其組員在這支短片上展現了無比的創意。一反往常單角度的拍攝,採以三種不同視角運鏡,分別從病人、主治醫師、見習醫生觀點出發,短片三度詮釋三種觀點,讓同學不僅對醫學倫理,對病人及未來擔任醫師等思考有更深刻的體悟。蔡老師在期末課堂放映時,也對這支短片讚譽有加。

  回想起期末短片的拍片過程,陸同學直說獲益良多。「因為要演你不能演錯,所以就要回去查,看這類病人會有什麼病徵,或是自己想該怎麼處理這些問題,都要再回去查。等於是再重新複習學一次,滿有幫助的。」

真實案例 考驗危機處理

  事實上,拍片也不是鬧著玩的,醫學倫理的案例在每天的醫療工作中可能隨時上演。一位受訪同學就分享了自己在當見習醫師看到的真實案例,讓他有很深的體悟。

  一位罹患癌症的病人,不知道自己生了重病,病人家屬事先告知住院醫師,希望先隱瞞病人實際病情。在住院的過程中,因為實習醫師跟住院醫師沒有妥善完成交班程序,實習醫師向病人解釋病情後,造成病人無法接受而精神崩潰。病人家屬氣壞了到護理站要求醫師給他們一個交代,驚動高階層的醫師出面協商,最後的結論竟是讓實習醫師回去告訴病人,解釋是他的疏失,告知了錯誤病情。

  這個情況跟上課所學有些出入,照理說,病人本身最有權利知道自己的病情,但台灣醫療環境,常常是病人家屬講話權力比病人大,醫師希望能順利進行治療,也多半盡力配合家屬要求。這個案例讓同學開始思考課堂理論和實務間的差距,以及醫師應該如何在其中取得平衡等問題。由於醫學倫理課程的訓練,使得學生在面對類似問題時,能更審慎且多角度的思考。

醫學倫理課程評價

  談到醫學倫理課程的最大收穫,幾位受訪者都有不同的看法。

  「問題只是現在沒遇到,以後會遇到!」目前在臺大醫院擔任見習醫師的陸同學,相當肯定醫學倫理的課程內容,認為醫學倫理問題,在還沒有太多機會接觸實際案例之前,就能先思考、先想,相當有助益。

  孫同學則持優劣各半的意見,強調「法律條文部分非常實用,可以保障醫師,也可以幫助我們根據法條做出明確的判斷。」但認為其他部分的上課收獲,就不若其他知識性的課程來的立竿見影。

  部份受訪同學也透露,班上同學對課程安排其實意見相當分歧,有人覺得上課方式相當新奇有趣;也有人認為,學醫學,只要知道怎麼看病就好,不需要這些倫理涵養。受訪同學建議,老師能更鉅細靡遺的教授課堂上的專業知識,幫助同學預習並且複習所學,相信會對同學的學習更有幫助。

同學眼中的蔡老師 病人眼中的蔡醫師

  「蔡老師的知識庫存量很恐怖,條理分明,也很願意跟學生討論問題。」因為幫忙翻譯日本醫學倫理課程短片,而跟蔡甫昌老師較為熟稔的孫同學表示,在同學有問題時,蔡老師都很願意給學生建議,對待學生也都很和氣。

  陸同學不只是蔡老師的學生,同時也是蔡醫師的病人。陸同學認為,老師在這兩個角色,都扮演的相當稱職。關於蔡老師,陸同學認為,「他是滿有自己想法的老師,不會很強硬,是個性好的老師,滿願意跟學生分享所學,也很有嘗試、創新的精神。」

  關於蔡醫師,陸同學說,老師很願意跟病人溝通,如果病人有困難或是不方便,蔡老師都會盡力協助,是可以商量、溝通的好醫師。

虛心接受 回饋醫界

  不論是什麼樣的意見,蔡甫昌老師都希望同學能夠表達出來,也很願意和同學討論溝通。蔡老師說:「你要有自己的看法,並為自己判斷後的選擇提出辯護,用你的 argument 來讓別人信服!」

  他也期待,未來醫師的醫學倫理不是經由行為制約或懲戒來達成,而是一方面培養醫學生良好的倫理思維技能,幫助年輕醫師有更佳的臨床判斷與實踐能力;另一方面也必須依賴醫界整體倫理氛圍的改變,讓醫師於養成過程便耳濡目染,自然而然地重視並實踐醫學倫理,如此醫界遭社會所詬病的一些不良現象與弊端也必能逐漸減少,醫療專業也才值得社會的信任與尊重。

 
文章發表日期:2012/05/31 / 瀏覽人數:1315
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